보험금 청구시 제출서류

▢ 제출서류

● 통원의 경우

▻ 50만원 미만 : 보험금 청구서, 영수증, 통장사본, 신분증사본

(50만원 이상은 상기서류에 진단서, 의무기록 사본 첨부)

▻ 치과 치료의 경우는 금액과 상관없이 의무기록 사본을 필히 첨부

● 입원의 경우

▻ 보험금 청구서, 영수증, 진단서, 통장사본, 신분증사본, 최초내원

경위의 의무기록사본

● 한의원 치료 : 반드시 소견서 첨부

● MRI 촬영시  : MRI 판독지 첨부(CD불가, A4 용지로 된 판독지 첨부)

▢ 보험금 청구시 유의사항

● 치료기간 180일까지 치료비 보상

※ 입원 시 자기부담금의 약 90% 보상(상급 병실은 50%)

※ 자기부담금 공제( 1일 병원 15,000원, 의원 10,000원)

※ 1일 진료비 최대 보상액 350,000원(입원은 제외)

※ 진료비는 본인 먼저 납부하고 제출 서류를 작성 보험료 청구

● 보험중복(본인이 소속된 회사나 학교에서 상해보험을 따로 가입한

경우) 가입 시 보험사별로 모두 신청하셔야 합니다.

※ 치료비 전액이 그린화재(체육회 가입 보험회사)에서만

것이 아니라, 본인이 가입되어 있는 보험회사와 나누어서 나옵니다.

※ 예 : 한국체육대학교, 용인대학교는 제일화재

● 물리치료 시 먼저 병원으로 등록되어 있는지 확인

※ 병원이 아닌 헬쓰, 헬쓰클럽 등으로 등록되어 있는 곳은 의료치료로

인정되지 않아 보험금 혜택을 받을 수 없습니다.

▢ 보험금 청구서 작성방법

● 청구사유 및 경위

▻ 언제, 어디서, 어떠한 사고로 다쳤는지 최대한 상세하게 기재

● 보험금 청구서 (Ⅲ.진단확인 란 작성 예)

초 진 일	oooo년 oo월 oo일		진료과목		ooooo
진 단 명	ooooooooooooo				질별분류코드	ooo
의료기관	ooo 병원	담당의사/면허번호		홍 길 동 (인) / No. 1234
과거 동일병력사항

※ 질병분류 코드 : 질병인 경우 꼭 적어주세요.

※ 담당의사의 도장(사인)이 꼭 들어가야 합니다.

※ 진단서 제출 시는 기재하지 않으셔도 됩니다.

▢  대표선수 상해보험 대한 문의사항은  스포츠의학팀

임용운(☎ 043-531-0063)으로 연락 바랍니다.

스포츠의학팀

	보 험 금 청 구 서

Ⅰ.보험가입사항

보험종목					증권번호
피보험자 (사고 및 질병 이 발생한분)	성명		주민번호			전화번호(핸드폰) :
	구분(해당란에 ○표)				소속명(학교명/실업팀명)
	직원	대표		후보
					운동종목 :

Ⅱ.청구사유 및 경위(최대한 상세히 기재)

상해 및 기타 사고	일 시	년 월 일 시	상 병 명
	사고 및 피해 내용

질병 사고	증상발생시기		년 월 일 (경)
	주요증상				병명
	진료 과정	구분(∨표 하세요)		의료기관명		진료일자
		□ 통원 □ 입원
		□ 통원 □ 입원

Ⅲ.진단확인(과거병력사항 및 퇴행성소견 작성)

초 진 일			진료과목
진 단 명					질병분류코드
의료기관		담당의사 / 면허번호		(인) / NO.
과거동일병력사항

Ⅳ.다른 보험계약사항            ※금번사고로 청구가능한 타사의 보험 및 공제계약을 전부 기재하세요.

보험(공제)회사명

Ⅴ.과거 동일병력으로 인한 보험금수령 여부

(상)병명		진료기간		총수령회수
		진료기간		총수령보험금

Ⅵ. 청구인 확인사항

이상의 기재사항은 사실임을 확인하며, 만일 보험금 청구서류에 허위가 있다면 관련 법률 및 약관규정에 의거하여 보험금 청구권을 상실하며 이에 따른 법적책임을 질 것임을 확인합니다.

작성일자 :          년         월         일

청구인명	(서명/날인)		주민등록번호
전화번호			관 계		피보험자의 ( )
주 소
온라인송금	예금주:	은행명:		계좌번호:

그 린 손 해 보 험    귀  중